Вопрос-ответ
Задайте интересующий Вас вопрос онлайн.

Как нас найти:
г.Шымкент, ул.Байтурсынова, 79а
8 (7252) 371-220 |
Схема проезда

Бекжигитов Спандияр Байжигитович

главный врач ОКЦ, доктор медицинских наук, врач-кардиолог высшей категории

Опыт и квалификация


Новости Центра

20
11.17
Закупки "Лекарственных средств"
11
10.17
ГКП на ПХВ «Областной Кардиологический центр Управление здравоохранения Южно-Казахстанской области» объявляет о проведении закупа способом запроса ценовых предложений «Закуп лекарственных средств по оказанию гарантированного объема бесплатной медицинской
25
09.17
«Закуп лекарственных средств по оказанию гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и медицинской помощи в системе обязательного социального медицинского страхования для медицинских организаций области на 2017 год»,
Архив новостей


Ваше мнение важно

Как Вы оцениваете качество обслуживания нашего Центра?
Отлично
Хорошо
Удовлетворительно
Неудовлетворительно









Чрескожные коронарные вмешательства как генеральная стратегия неотложной реваскуляризации миокарда у больных с инфарктом миокарда с элевацией сегмента st

вернуться назад

Цель: Показать эффективность первичных чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ)(primаryPCI) у больных с острым ИМ с элевацией сегмента ST

Материалы и методы: Первичные ЧКВ 136 пациентам c ИМ проводились согласно Международным Рекомендациям (АСС/АНА 2007 г., АССF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC 2009. и ESC 2009 г.)

Перед началом вмешательства больному назначали нагрузочную дозу клопидогреля 600мг, в случае наличия факторов высокого риска кровотечения и возрасте более 70 лет – не более 300мг. 250-500 мг аспирина принимали на догоспитальном этапе – на этапе скорой медицинской помощи (СМП). Из антикоагулянтов предпочтения отдавались нефракционированному гепарину (НФГ) из расчета 70-100 Ед/кг под контролем активированного времени свертывании (АСТ), определяемым аппаратом ACTPlus (Medtronic), при проведении ЧКВ АСТ=270-350 сек. Если же на этапе СМП больному были введены низкомолекулярные гепарины (НМГ) – клексан, или фондапаринукс, то антитромбиновая терапия проводилась следующим образом: повторное введение клексана только через 8-12 часов после последней инъекции; если больному был уже введен фондапаринукс, то с целью предупреждения тромбоза внутри катетеров и интрадьюсера 5000 Ед гепарина болюсно.

Критериями отбора: время поступления в стационар не более чем 12 часов от начала типичной ангинозной боли, элевация сегмента ST на 0,2 мВ и более в не менее чем 2-х смежных грудных отведениях, и элевация сегмента ST на 0,1 мВ и более в не менее чем 2-х отведениях от конечностей, предположительно новая блокада левой ножки пучка Гисса, отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний. В отдельных случаях больным проводили первичное ЧКВ и при их поступлении в стационар через более чем 12 часов (до 24 часов), если у пациента продолжались ишемические события, наблюдалась нестабильность гемодинамики или электрическая нестабильность миокарда (жизнеугрожающие желудочковые нарушения ритма). Критериями отбора для проведения спасительного ЧКВ было: сохранение ангинозной боли, нестабильность гемодинамики, отсутствие динамики снижения сегмента ST при ЭКГ-мониторировании через 60-90 минут после тромболизиса на 50 и более процентов.

Результаты: Из 136 пациентов мужчин было 98 (72%), средний возраст 59±2,5 лет. Медианна времени от начала симптомов до момента поступления в стационар (ОРИТ) составила 5±3,5 часа.Время от поступления больного в стационар до момента механической реперфузии («дверь-баллон») от 30 мин до 89 мин. Элевация сегмента ST- отмечалась в среднем до 4,5±1,5 мм. У многих больных имелись сопутствующие заболевания. Так, сахарным диабетом страдали 27,2% больных, артериальная гипертензия была у 75%, ИМ в анамнезе 23,5%, ангиопластика или АКШ в анамнезе -3,6%.

Таблица 1. Клиническая характеристика 124 пациентов с ИМ с элевацией ST

Показатели
N
%
Количество больных
136
Мужчины
98
72
Женщины
38
28
Возраст (средний)
59±2,5
Сахарный диабет
37
27,2
Гиперхолестеринемия
121
88,9
Артериальная гипертонии
102
75
Перенесенный инфаркт миокарда
32
23,5
Ангиопластика или АКШ в анамнезе
5
3,6
ОНМК в анамнезе
4
2,9
Ожирение
20
14,7
Курение
48
35,2

Время от поступления больного в стационар до момента механической реперфузии («дверь-баллон») 59±15 минут. ТЛБАП и стентирование проводили только в ИЗА. Практически во всех случаях вмешательства выполняли с использованием бедренного доступа, в 1-м случае – трансрадиальный доступ в связи с наличием у пациента синдрома Лериша.

Таблица 2. Анатомия поражений коронарных артерий

 

оражения КА
n
%
однососудистое
72
52,9
двухсосудистое
40
29,4
трехсосудистое
22
16,1
ствол ЛКА
2
1,4

 

 

В 133 (97,8%) случаев в ИЗА отмечался кровоток TIMI 0-I, у 3 больных – TIMIII-III в результате спонтанного тромболизиса. В подавляющем большинстве случаев резидуальные стенозы в ИЗА относились к типу II по классификации SCAI.

Таблица 3. Определение инфаркт-зависимой артерии

 

ИЗА
n
%
Передняя нисходящая артерия
67
49,2
Правая коронарная артерия
51
37,5
Огибающая артерия
18
13,2

 

 

Средняя протяженность пораженного сегмента 21±3мм. Средняя ФВ ЛЖ 43±3%. Установлено 148 стентов, из них 55 (40,4%) с лекарственным покрытием. Среднее значение количества имплантированных стентов на одного пациента составило 1,09. 4 (2,9%) больным проведена только ТЛБАП ввиду отказа от дальнейшего приема клопидогреля. У больных, которым проводилось первичное ЧКВ кровоток TIMI III в ИЗА достигнут в подавляющем большинстве случаев, у 3-х (2,2%) пациентов развилcя феномен «no-reflow».

В 9 случаях ЧКВ проводилось после безуспешной тромболитической терапии (ТлТ), проведенной на догоспитальном этапе бригадой СМП – т.н. спасительное ЧКВ (rescuePCI). В 4-х (2,9%) случаях первичное ЧКВ проводили у больных, поступивших в кардиогенном шоке (КШ). Больному проводилась адекватная кардиореспираторная поддержка. Для улучшения перфузии миокарда устанавливался внутриаортальный баллонный контрпульсатор (ВАБК) AutoCat2Wave на фоне инфузии кардиотоников. В том случае, если анатомия коронарных артерий и степень их обструкции позволяли провести инвазивное вмешательство, проводили реканализацию и стентирование не только ИЗА, но и других раннее оклюзированных и стенозированных артерий, добиваясь полной реваскуляризации миокарда.

Ещё 11 (8%) пациентам с ИМ с элевацией ST было проведено содействующее ЧКВ, т.е. экстренное ЧКВ после половинной или полной дозы ТлТ.

В техническом плане процедура считалась успешной, если ее проведение завершалось хорошим ангиографическим результатом: наличие остаточного стеноза <10% после установки стента, наличие кровотока не менее TIMIIII степени по ИЗА, отсутствие диссекций.

ТлТ проведена в (30,1%) 41 случае. У большинства больных из парэнтеральных антикоагулянтов применялся нефракционированный гепарин в 78,1% у 106 больных,низкомолекулярный гепарин (эноксопарин) в 16,8 % - 22 больных, фондапаринукс 5,1%- 8 больных.

Исходы лечения: Среднее время пребывания больных в стационаре – 141 койко-дней. У 75% больных к окончанию госпитализации в качестве диагноза значился «острый ИМ с зубцом Q», у 21,5% - острый ИМ без зубца Q, в 3,2% - прерванный ИМ.АВ блокада III степени разрешилась после ЧКВ - у 6 пациентов при поражении ПКА. У 1 пациента с распространенным передним ОИМ и развитием полной АВ блокады - применялся временный ЭКС, в дальнейшем больному был имплантирован постоянный ЭКС. В 1 (0,7%) случае отмечался синусовый арест, восстановленный в/в ведением атропина, в 4-х (2,9%) пациента - реперфузионная аритмия в виде фибрилляции желудочков восстановлена дефибрилляцией. У 5 (3,7%) пациентов с 3-х сосудистым поражением вмешательства проводились только в ИЗА, в дальнейшем рекомендовано АКШ .

Таблица 4. Непосредственные результаты ТЛБАП и стентирования при ИМ с элевацией ST.

 

Исход
n=130
%
Прерванный ИМ
4
3,2
ИМ без Q
28
21,5
ИМ с зубцом Q (нетрансмуральный)
93
71,5
ИМ с зубцом Q (трансмуральный)
5
3,8

 


 

Осложнения: госпитальная летальность – 6 (4,4%), летальность при кардиогенном шоке – 50%, экстренное АКШ – 1 (0,7%), тромбоз стента – 3 (2,2%) (острый – 1, подострый – 2, поздний – 2 (ранее стентирование за пределами ЮКО). Все больные с тромбозами стентов экстренно взяты на повторное ЧКВ с хорошим ангиографическим результатом. Пульсирующая гематома в месте пункции бедренной артерии – 1 (0,7%) (ликвидирована консервативным методом). Кровотечений с необходимостью заменного переливания крови, а также мозговых инсультов не было. Необходимость применения временного электрокардиостимулятора (ЭКС) была у 1 пациента с распространенным передним ОИМ и развитием полной АВ блокады, в дальнейшем больному был имплантирован постоянный ЭКС. Нарушения проводимости сердца при ОИМ нижней локализации как правило носили преходящий характер, не влияли на гемодинамику и не требовали проведения электрокардиостимуляции.

Обсуждение. Острый ИМ является одной из основных причин госпитализации и главной причиной смертности в развитых странах. Около трети всех острых коронарных событий – составляет ИМ с элевацией сегмента ST.

С установлением роли тромбоза в качестве причины ИМ с элевацией сегмента ST, центральная роль стала отводиться тромболизису и первичному ЧКВ. Своевременное восстановление кровотока по ИЗА артерии ведет к сокращению зоны некроза миокарда вплоть до полного функционального восстановления миокарда, что в свою очередь предопределяет клинический прогноз и выживаемость. 

Существуют три концепции реваскуляризации миокарда при ИМ с элевацией сегмента ST:

  1. Медикаментозная – тромболитическая терапия(ТлТ).
  2. Чрескожные коронарные вмешательства – транслюминальная баллонная ангиопластика (ТЛБАП) и стентирование.
  3. Хирургическая – экстренное аортокоронарное шунтирование (АКШ).

Каждый метод реперфузии имеет определенные преимущества и недостатки. После тромболизиса практически всегда остается резидуальный (остаточный) стеноз сосуда, обусловленный стенозирующей атеросклеротической бляшкой. Разные режимы тромболизиса имели различные клинические результаты, но все были ограничены умеренным уровнем реперфузии. Адекватный кровоток по ИЗА спустя 90 мин после начала тромболизиса колеблется от 29 до 69%, а через 5-7 дней – от 51 до 58%. Возврат ишемии наблюдается в 15-30% случаев, внутричерепные кровоизлияния – 0,5-1,5%. Неудовлетворенность результатами тромболизиса в связи с рядом вышеперечисленных недостатков - возможность проведения ТлТ только у 25-33% больных , 20% ИЗА после ТлТ остаются окклюзированными, а в 45% остается сниженный коронарный кровоток, так как фиброзно-измененная атеросклеротическая бляшка способствует ретромбозу, а выраженный резидуальный стеноз препятствует кровотоку, обусловила необходимость поиска новых, альтернативных, методов реваскуляризации миокарда.

Первичное ЧКВ в сравнении с тромболизисом приводит к более частому и более полному восстановлению кровотока в ИЗА (от 90-95% до 100%), снижению летальности до 1-3%. Первичные ЧКВ являются предпочтительным методом реперфузии в первые 2 час. после контакта медицинского персонала с больным ИМ с элевацией сегмента ST. По нашим данным, применение первичных ЧКВ привело к снижению летальности от инфаркта миокарда с зубцом Q с 11,9% до 4,4%, у больных с кардиогенным шоком летальность снизилась с 90% до 50% .

Несмотря на то, что данные ряда исследований свидетельствовали об обнадеживающих результатах реперфузии миокарда при ОИМ с помощью коронарного шунтирования, этот метод не проверялся в крупномасштабных исследованиях. При отборе пациентов для АКШ при ОИМ трудно производить рандомизацию, так как временные возможности оперативного лечения не отвечают требованиям ранней реперфузии. Но у определенной части больных невозможно применить ЧКВ: при поражении ствола левой коронарной артерии (ЛКА), диффузном и многососудистом поражении коронарных артерий, механических дефектах и клапанной патологии вследствие инфаркта миокарда. При этом, операция АКШ позволяет адекватно достичь реваскуляризацию миокарда и сохранить его. Однако раннее хирургическое вмешательство несет в себе риск высокой летальности, развития сердечной недостаточности в послеоперационном периоде, кровотечений. Операционная летальность при АКШ в остром периоде ИМ в 2-3 раза выше, чем в подострой и хронической фазе, и достигает даже у больных без шока 6-7%. В то же время, как показывает динамика летальности, неоправданная задержка увеличивает количество больных, умерших на этапе ожидания операции.

В условиях ОКЦ на сегодняшний день выполнено 20 операции коронарного шунтирования в остром периоде ИМ, из них в 1-м случае в первый час ишемической стадии острого ИМ с критическим поражением ствола ЛКА. Операционная летальность при проведении АКШ в острую стадию ИМ составила - 5%.

Выводы. Первичное ЧКВ при ИМ с элевацией ST является эффективным и относительно безопасным методом экстренной реваскуляризации миокарда у больных с высоким риском осложнений, а также после безуспешного тромболизиса: отмечается значительное снижение смертности, более выраженное ограничение зоны некроза миокарда и более эффективное восстановление кровотока в ИЗА. В группе пациентов с кардиогенным шоком первичное ЧКВ может являться единственным методом улучшения состояния больных.

Для дальнейшего улучшения ближайшего и отдаленного прогноза заболевания необходимо сокращение до минимума временного интервала экстренной госпитализации больных с ИМ элевацией сегмента ST в специализированную клинику с наличием ангиокардиографической лаборатории, работающей 24 часа в сутки 7 дней в неделю .

 

 

Литература
Бокерия Л.А., Алекян Б.Г. Рентгеноэндоваскулярная хирургия ишемической болезни сердца // Руководство по рентгеноэндоваскулярной хирургии сердца и сосудов. НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, Том 3, С. 339-381.
Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Бузиашвили Ю.И., Голухова Е.З., Закарян Н.В. Стентирование венечных артерий при остром инфаркте миокарда – современное состояние вопроса. Москва, «Медицина» 2007.
  1. Журнал «European Heart Journal» (2008) 29, 2909–2945doi:10.1093/eurheartj/ehn 416.Рекомендации по лечению острого инфаркта миокарда со стойким подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Рабочая группа Европейского общества кардиологов по лечению острого инфаркта миокарда со стойким подъемом сегмента ST электрокардиограммы.
ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC 2009. Appropriateness Criteria for Coronary Revascularisation. Journal of American College of Cardiology 2009 Feb 10; 53(6): 530-553.
Грацианский Н.А. Нестабильная стенокардия – острый коронарный синдром. Современное состояние проблемы лечения // Кардиология.- 1997.- № 2.- С. 8-23.
Иоселиани Д. Г., Филатов А. А., Эль-Хатиб X. Транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика у больных острым инфарктом миокарда // Кардиология - 1995.- Т. 35, №6 - С. 30-34.
Bairn D. S., Cutlip D. E., Zhang Y. et al. Characteristics and predictors of stent thrombosis from the stent anticoagulation regimen study (STARS) // Circulation.- 1997.- Vol. 96 (Suppl.).- P. 1-653.
Bertrand M. E. Double-blind study of the safety of clopidogrel with and without a loading dose in combination with aspirin compared with ticlopidine in combination with aspirin after coronary stenting // Circulation.- 2000.-Vol. 102.-P. 624-629.
Braunwald E. Coronary artery patency in patients with myocardial infarction // J. Am. Coll. Cardiol.- 1990.- Vol. 16.- P. 1550-1552.
Braunwald E. Myocardial reperfusion, limitation of infarct size, reduction of left ventricular dysfunction, and improved survival. Should the paradigm be expanded? // Circulation.- 1989.- Vol. 78.- P. 441-444.
Braunwald E., ed. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine.- 4th ed.- Philadelphia: WB Saunders, 1992.
Chen E., Canto J. G., Parsons L. S. et al. Relation Between Hospital Intra-Aortic Balloon Counterpulsation Volume and Mortality in Acute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock // Circulation.- 2003.- Vol. 108.- P. 951-957.
LeeС.H., Tan H.C., Lim J. Sirolimus-Eluting Constant Stent with Bioerodable Polymer (CuraTM) in Acute ST Elevation Myocardial Infarction - A Safety and Feasibility Study // Am. J. Cardiol.- 2005.- Vol. 96 (Suppl. 7A) .- P. 211H.
DeWood M.A., Spores J., Notske R. et al. Prevalence of total coronary occlusion during the early hours of transmural myocardial infarction // N. Engl. J. Med.- 1980.-Vol. 303.- P. 897-902.
Fox K. A. et al. Interventional vs conservative strategy in acute coronary syndromes. RITA 3 trial // Lancet.- 2002.- Vol. 360.- P. 743-751
Granger С.В., Califf R.M., Topol E.J. Thrombolytic therapy for acute Vc/myocardial infarction // A review. Drugs.- 1992.- Vol. 44 (3).- AP. 293-325.
Grines С L. et al. Coronary angioplasty with or without stent implantation for acute myocardial infarction // N. Engl. J. Med.- 1999.-Vol. 341.- 1949-1956.
C. L., Browne K. R., Marco J. et al. For the Primary Angioplasty in Myocardial Infarction Study Group. A comparison of primary angioplasty with thrombolytic therapy for acute myocardial infarction // N. Engl. J.-Med.- 1993.- Vol. 328.- P. 673-679.
Hartzler G.O., Rutherford B.D., McConahay D.R. et al. Percutaneous transluminal coronary angioplasty with and without thrombolytic therapy for treatment of acute myocardial infarction // Am. Heart. J.- 1983.- Vol. 106 (5 Pt 1).- P. 965-973.
Jorgensen E., Kelbik H., Kastrup J. et al. Value of the American College of Cardiology/American Heart Association coronary artery stenosis morphol­ogy classification for predicting acute outcomes in the era of coronary stent angioplasty [abstract] // Eur. Heart. J.- 1999.-Vol. 20 (Suppl.).- P. 151.
Loop F. D. Progression of coronary aterosclerosis // N. Engl. Med.- 1984.-Vol. 31 l.-P. 851-853.
Marco J., Fajadet J. Seven years of coronary stenting: evolution of therapeutics, techniques and results.-In: Beyar R., Keren G., Leon M. В., Serruys P.W. (eds). Frontitrs in interventional cardiology. – London: Martin Dunitz, 1997. – P. 83-94.
Monassier J.-P., Hamon M., Elias J. et al. Early versus late coronary stenting following acute myocardial infarction: results of the STENTIM I Study: (French Registry of Stenting in Acute Myocardial Infarction) // Cathet. Cardiovasc. Diag.- 1997.-Vol. 42.-P. 243-248.
Norri M. S., De Belder M. A., Perrins J. E. Interventional cardiology //Heart.- 1999.-Vol. 82 (Suppl. 2).-P. III.
О 'Neil W.W., Simes R.J., Ellis S.G. et al. Primary coronary acute myocardial infarction // Am. J. Cardiol- 1994.-Vol. 73.- P. 627-634.

 

Источник: С.Р. Абсеитова, М.А. Темиркулов, Г.Ш.Алипова, Е.Б. Адилбеков - Областной Кардиологический центр, г.Шымкент, Республика Казахстан
Протоколы
МЗ РК по БСК
Артериальная гипертония :: 1.32 Мб
Хроническая сердечная недостаточность :: 4.66 Мб
ИБС стабильная стенокардия напряжения :: 2.18 Мб
Нестабильная стенокардия :: 0.26 Мб
Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, с зубцом Q :: 3.20 Мб
Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, с зубцом Q осложненный :: 4.46 Мб
Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST, без зубца Q :: 2.82 Мб
Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST, без зубца Q осложненный :: 4.42 Мб

ОО "Мейірімді
журек"
Общественное объединение Южно-Казахстанское сердечно-сосудистое общество "Доброе сердце" создано в июле 2001 года по инициативе Абсеитовой С.Р. , Морозовой Е.М., Муталиевой К.М.

Общая информация История создания
Цели и задачи Наши партнеры
Наша деятельность  




© 2014 Областной Кардиологический Центр